Комбинированный противовирусный препарат. Ламивудин, зидовудин и абакавир являются аналогами нуклеозидов и ингибиторами фермента обратной транскриптазы, а также мощными избирательными ингибиторами вируса иммунодефицита человека 1 и 2 типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2).

Активные вещества последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5'-трифосфата. Ламивудина трифосфат, абакавира трифосфат и зидовудина трифосфат являются субстратами и конкурентными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Однако главный механизм их противовирусной активности заключается во внедрении монофосфатных форм в цепочку вирусной ДНК с последующим ее обрывом.

Ламивудин, зидовудин и абакавир обнаруживают значительно меньшую аффинность к ДНК-полимеразам клеток хозяина.

Ламивудин и зидовудин обладают высоким синергизмом действия и ингибируют репликацию ВИЧ в культуре клеток. Абакавир in vitro также показал синергизм действия с зидовудином и аддитивный эффект в комбинации с ламивудином.

In vitro получены штаммы ВИЧ-1, резистентные к абакавиру. Резистентность обусловлена специфическими генотипическими изменениями в области некоторых кодонов обратной транскриптазы (кодоны M184V, K65R, L74V и Y115F) и развивается относительно медленно, обусловлена множественными мутациями вируса, в результате чего достигается 8-кратное увеличение IС₅₀ по сравнению с диким штаммом ВИЧ. У штаммов, резистентных к абакавиру, наблюдается также снижение чувствительности к ламивудину, зальцитабину и/или диданозину, но чувствительность к зидовудину и ставудину сохраняется.

Снижение чувствительности к абакавиру было обнаружено у госпитальных штаммов ВИЧ, выделенных от пациентов с неконтролируемой репликацией вируса, ранее получавших другие ингибиторы нуклеозидов или резистентных к ним.

Развитие перекрестной резистентности между абакавиром, зидовудином или ламивудином и ингибиторами протеаз или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы маловероятно.

Абсорбция

Ламивудин, абакавир и зидовудин быстро и хорошо абсорбируются из ЖКТ после приема внутрь. У взрослых после приема внутрь абсолютная биодоступность ламивудина - 80-85%, абакавира - 83% и зидовудина - 60-70%.

Фармакокинетические параметры абакавира, ламивудина и зидовудина не отличались, когда они назначались в составе Тризивира или отдельно в виде Комбивира и Зиагена.

По показателям AUC и С_max Тризивир биоэквивалентен ламивудину в дозе 150 мг, зидовудину в дозе 300 мг и абакавиру в дозе 300 мг при их раздельном приеме.

Прием пищи уменьшает скорость абсорбции Тризивира (небольшое снижение С_max в среднем на 18-32%) и увеличивает Т_max (приблизительно на 1 ч), но не влияет на величину абсорбции. Эти данные не имеют клинического значения, и Тризивир может применяться независимо от приема пищи.

Распределение

Средний V_d для ламивудина - 1.3 л/кг, абакавира - 0.8 л/кг и зидовудина - 1.6 л/кг. Ламивудин имеет линейную фармакокинетику во всем диапазоне терапевтических доз и невысокую способность связываться с альбумином плазмы (менее 36% in vitro). Связывание с белками плазмы зидовудина составляет 34-38%, абакавира - приблизительно 49%. Это свидетельствует о том, что для Тризивира вероятность взаимодействия через механизм вытеснения лекарственных препаратов из связи с белками плазмы невысока.

Ламивудин, абакавир и зидовудин приникают через ГЭБ и обнаруживаются в спиномозговой жидкости (СМЖ). Средняя величина отношения концентрации ламивудина и зидовудина через 2-4 ч после приема внутрь в СМЖ и сыворотке крови соответственно составляла 0.12 и 0.5.

Отношение концентрации абакавира в СМЖ и плазме (AUC) составляет 30-44%. Средняя концентрация абакавира в СМЖ через 1.5 ч после приема в дозе 300 мг составляла 0.14 мкг/мл, после приема в дозе 600 мг через 0.5-1 ч - 0.13 мкг/мл и через 3-4 ч возрастала до 0.74 мкг/мл.

Метаболизм и выведение

Ламивудин выводится из организма в неизмененном виде через почки. Лекарственное взаимодействие ламивудина маловероятно из-за небольшого печеночного метаболизма (5-10%) и слабого связывания с белками плазмы.

50-80% от принятой дозы зидовудина экскретируется через почки в виде 5'-глюкуронида.

Абакавир первично метаболизируется в печени, где при участии фермента алкогольдегидрогеназы и посредством глюкуронизации образуются его метаболиты 5'-карболовая кислота и 5'-глюкуроновая кислота, составляющие 66% от дозы препарата, которая выводится из организма с мочой, менее 2% абакавира выделяется с мочой в неизмененном виде.

T_1/2 ламивудина составляет 5-7 ч. Преобладает почечный клиренс (>70%), который осуществляется с помощью транспортной системы органических катионов. Средний системный клиренс равен приблизительно 0.32 л/ч/кг массы тела.

При в/в введении зидовудина T_1/2 составляет 1.1 ч, системный клиренс - 1.6 л/ч/кг, почечный клиренс - 0.34 л/ч/кг.

Средний T_1/2 абакавира составляет приблизительно 1.5 ч. Значительной кумуляции абакавира не наблюдается при приеме по 300 мг 2 раза/сут. Абакавир метаболизируется в печени, элиминация метаболитов осуществляется почками.

Абакавир и его метаболиты составляют в моче около 83% полученной дозы, остальная ее часть выводится с калом.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с циррозом печени может наблюдаться кумуляция зидовудина вследствие снижения глюкуронизации.

Фармакокинетика ламивудина значительно не нарушается при умеренной и тяжелой печеночной недостаточности.

Абакавир первично метаболизируется в печени. При легкой печеночной недостаточности наблюдается среднее возрастание AUC в среднем в 1.89 раза, а T_1/2 в 1.58 раза. Скорость образования и выведения его метаболитов снижается. Таким образом, даже при легкой печеночной недостаточности рекомендуется снижение дозы абакавира, а при среднетяжелой и тяжелой - применение абакавира противопоказано.

При почечной недостаточности наблюдается снижение почечного клиренса ламивудина, следовательно нарушается его элиминация. При КК<50 мл/мин рекомендуется снижение дозы препарата.

Концентрация зидовудина в плазме возрастает при выраженной почечной недостаточности.

Абакавир подвергается первичному метаболизму в печени и менее 2% препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Фармакокинетика абакавира одинаковая при терминальной стадии почечной недостаточности и при сохраненной функции почек. При необходимости коррекции дозы ламивудина и зидовудина (КК<50 мл/мин), предпочтительнее назначать ламивудин, зидовудин и абакавир раздельно.

Рекомендованная доза для взрослых и детей старше 12 лет - 1 таб. 2 раза/сут.

Тризивир не следует назначать, если масса тела пациентов менее 40 кг, поскольку таблетку делить на части нельзя. Тризивир назначается внутрь независимо от приема пищи.

При почечной недостаточности (КК<50 мл/мин) требуется снижение дозы ламивудина или зидовудина, поэтому вместо Тризивира предпочтительнее назначать абакавир, ламивудин и зидовудин раздельно.

При назначении Тризивира пациентам пожилого возраста следует обратить особое внимание на возрастное снижение функции почек и изменение показателей крови.

Пациентам с побочными реакциями со стороны крови требуется коррекция дозы зидовудина. При гемоглобине менее 90 г/л (5.59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов ниже 1000/мкл абакавир, зидовудин и ламивудин должны назначаться раздельно.

Симптомы: острая передозировка зидовудина или ламивудина не сопровождалась какими-либо специфическими симптомами и характеризовалась усугублением побочных эффектов. Известно, что абакавир назначался в разовой дозе до 1.2 г и суточной дозе до 1.8 г без развития побочных эффектов.

Лечение: при передозировке пациенты должны находиться под наблюдением врача, при необходимости назначается поддерживающая терапия. Поскольку ламивудин выводится из организма с помощью гемодиализа, то при передозировке может применяться длительный гемодиализ. В то же время эффективность гемодиализа и перитонеального диализа недостаточна для элиминации зидовудина, но выведение его метаболита глюкуронида усиливается. Эффективность гемодиализа и перитонеального диализа при передозировке абакавира неизвестна.

Клинически значимых взаимодействий между абакавиром, зидовудином и ламивудином не наблюдалось. Поскольку в состав Тризивира входят три активных вещества, то лекарственные взаимодействия, которые встречаются у каждого из них, сохраняются у Тризивира.

Взаимодействие абакавира

Абакавир не ингибирует метаболизм, связанный с изоферментами CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и не усиливает печеночный метаболизм, поэтому вероятность взаимодействия с ингибиторами протеазы ВИЧ и препаратами, которые метаболизируются с участием изоферментов системы цитохрома Р₄₅₀, невелика.

Метаболизм абакавира нарушается при совместном применении с этанолом, что сопровождается увеличением показателя AUC абакавира на 41% и не имеет клинического значения. Абакавир не влияет на метаболизм этанола.

При одновременном применении абакавира в дозе 300 мг 2 раза/сут и метадона максимальная концентрация абакавира снижалась на 35%, a время достижения максимальной концентрации увеличивалось на 1 ч, показатель AUC не изменялся. Эти данные не имеют клинического значения. Абакавир увеличивает системный клиренс метадона на 22%, поэтому иногда может потребоваться повторная коррекция дозы метадона.

Ретиноидные соединения выводятся из организма с помощью фермента алкогольдегидрогеназы. Взаимодействия с абакавиром возможны.

Взаимодействие ламивудина

Назначение триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 160 мг/800 мг (ко-тримоксазол) вызывает повышение экспозиции ламивудина на 40%. Если функция почек не нарушена, то никакой коррекции дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма или сульфаметоксазола.

Ламивудин может подавлять внутриклеточное фосфорилирование зальцитабина. Тризивир не рекомендуется применять вместе с зальцитабином.

Взаимодействие зидовудина

Сочетанное применение зидовудина и ламивудина приводит к повышению на 13% экспозиции зидовудина и на 28% к повышению максимальной концентрации в плазме, но общая экспозиция (AUC) значительно не нарушается. Увеличение этих показателей не угрожает безопасности пациентов и не требует коррекции дозы. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Концентрация фенитоина в крови у пациентов, получающих зидовудин, обычно низкая, но в некоторых случаях она может повышаться, поэтому уровень фенитоина при сочетании его с Тризивиром необходимо контролировать.

Препараты, блокирующие канальцевую секрецию, увеличивают средний период полувыведения и показатель AUC зидовудина за счет снижения глюкуронизации, при этом почечная экскреция глюкуронида (и, возможно, самого зидовудина) уменьшается.

Поскольку нуклеозидный аналог рибавирин является антагонистом зидовудина, следует избегать этой комбинации препаратов.

При сочетанном применении зидовудина и рифампицина AUC зидовудина снижается на 48%±34%, но клиническая значимость этого изменения не известна.

Зидовудин может подавлять внутриклеточное фосфорилирование ставудина при их одновременном назначении, поэтому ставудин не рекомендуется сочетать с Тризивиром.

С особой осторожностью Тризивир должен применяться в комбинации с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфин, метадон, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофибрат, дапсон, инозин, пранобекс, поскольку они нарушают его метаболизм за счет конкурентного ингибирования глюкуронизации или непосредственного подавления метаболизма в микросомах печени.

Сочетание Тризивира с такими потенциально нефротоксичными и миелосупрессивными препаратами как пентамидин, дапсон, пириметамин, ко-тримоксазол, амфотерицин В, флуцитозин, ганцикловир, интерферон, винкристин, винбластин или доксорубицин повышает риск развития побочных реакций зидовудина. В случаях, когда такая терапия необходима, повышенное внимание должно быть уделено наблюдению за функцией почек и показателями крови, при необходимости дозу препаратов следует уменьшить.

Антибактериальная и противовирусная терапия ко-тримоксазолом, пентамидином, пириметамином и ацикловиром не повышает частоту побочных реакций зидовудина.

Безопасность применения Тризивира при беременности не установлена, поэтому препарат можно назначать только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода.

ВИЧ-инфицированные женщины ни при каких обстоятельствах не должны кормить грудью. Ламивудин и зидовудин поступают в грудное молоко в тех же количествах, в каких они определяются в крови. Предполагается, что абакавир тоже экскретируется с грудным молоком.

Данных о влиянии абакавира, ламивудина и зидовудина на детородную функцию женщин нет. Зидовудин не нарушает качественный и количественный состав спермы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиомиопатия.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, извращение вкуса, тошнота, рвота, диарея, боли в верхних отделах живота, пигментация слизистой оболочки полости рта, метеоризм, транзиторное повышение активности печеночных ферментов (ACT, AЛT), сывороточной амилазы, гипербилирубинемия, выраженный стеатоз печени с гепатомегалией, панкреатит.

Со стороны системы кроветворения: анемия, аплазия эритроцитарного ростка костного мозга, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения.

Со стороны обмена веществ и эндокринной системы: молочнокислый ацидоз.

Со стороны костно-мышечной системы: поражение мышц; редко - рабдомиолиз, миалгия, миопатия, артралгия.

Со стороны нервной системы: головная боль, бессонница, периферическая невропатия, парестезии, головокружение, сонливость, судороги, тревога, депрессия, снижение скорости мышления, летаргия.

Со стороны дыхательной системы: кашель, одышка; редко - инфильтраты в легких.

Дерматологические реакции: сыпь без системных симптомов, алопеция, гиперпигментация ногтей и кожи.

Аллергические реакции: крапивница, зуд; в отдельных случаях - многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Реакции гиперчувствительности к абакавиру: лихорадка (83%), сыпь (69%). Реже встречаются повреждения слизистых оболочек, отеки, артериальная гипотензия, лимфоаденопатия.

Со стороны лабораторных показателей: лимфопения, повышение активности КФК, повышение уровня креатинина в крови.

Прочие: лихорадка, повышенное потоотделение, недомогание, усталость, учащенное мочеиспускание, болевой синдром, озноб, боли в грудной клетке, гриппоподобный синдром, гинекомастия, астения.

Гематологические побочные реакции, вызванные зидовудином

Анемия (требует гемотрансфузии), нейтропения, лейкопения и апластическая анемия развиваются при приеме высоких доз зидовудина (1.2-1.5 г/сут) и у пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции, особенно с содержанием CD4⁺ клеток менее 100/мкл. Частота встречаемости нейтропении возрастает в случаях, когда до начала приема зидовудина снижены количество нейтрофилов, содержание гемоглобина и витамина B₁₂.

Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Срок годности - 2 года.

— лечение ВИЧ-инфекции у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет.

— повышенная чувствительность к активным (абакавиру, ламивудину или зидовудину) или вспомогательным компонентам препарата;

— печеночная недостаточность;

— нейтропения (количество нейтрофилов менее 750/мкл);

— снижение содержания гемоглобина менее 75 г/л (4.65 ммоль/л);

— детский возраст до 12 лет.

Лечение препаратом Тризивир должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт ведения ВИЧ-инфицированных пациентов.

В тех случаях, когда требуется отмена Тризивира или снижение его дозы, возможно применение препаратов абакавир (Зиаген), ламивудин (Эпивир), зидовудин (Ретровир).

Следует учитывать, что приблизительно у 4% пациентов возможно развитие реакции гиперчувствительности к абакавиру. Симптомы гиперчувствительности преимущественно появляются в течение первых 6 недель от начала приема препаратов, содержащих абакавир. Симптомы усугубляются при продолжении лечения, могут представлять угрозу для жизни пациентов и исчезают при отмене абакавира.

Пациенты, у которых развилась реакция гиперчувствительности, должны немедленно обратиться к врачу, при этом препарат должен быть немедленно отменен. Лечение Тризивиром или другим препаратом, содержащим абакавир (Зиаген), никогда не должно проводиться в дальнейшем, поскольку в течение нескольких часов после возобновления терапии могут развиться гораздо более тяжелые симптомы вплоть до угрожающего жизни снижения АД и смерти.

Тризивир следует отменить во всех случаях, когда реакция гиперчувствительности не может быть полностью исключена и даже тогда, когда симптомы, возможно, обусловлены другим заболеванием (респираторное, гриппоподобное, гастроэнтерит или реакции на другие препараты).

Если Тризивир был отменен и обсуждается возможность возобновления терапии, необходимо убедиться, что отмена препарата не была обусловлена реакцией гиперчувствительности. При невозможности исключить реакцию гиперчувствительности к абакавиру, терапию препаратами, содержащими абакавир, возобновлять не следует.

В тех случаях, когда отмена Тризивира была связана с развитием только одного из основных симптомов гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, недомогание/усталость, желудочно-кишечные и респираторные симптомы), возобновление терапии при необходимости возможно под тщательным наблюдением врача.

В очень редких случаях у пациентов без предшествующей реакции гиперчувствительности к абакавиру таковая развивалась при возобновлении лечения этим препаратом. В связи с этим повторно назначать Тризивир необходимо только под наблюдением врача.

У ВИЧ-инфицированных пациентов, чаще у женщин, при использовании антиретровирусных аналогов нуклеозидов в монотерапии или в комбинации, включая абакавир, ламивудин, зидовудин, наблюдались молочнокислый ацидоз и выраженная гепатомегалия со стеатозом вплоть до летального исхода. Тризивир следует назначать с осторожностью при наличии факторов риска заболеваний печени и отменять в случае развития молочнокислого ацидоза или признаков гепатотоксичности.

Прием зидовудина, особенно в высоких дозах (1.2-1.5 г/сут), может вызвать развитие анемии, нейтропении и лейкопении у пациентов с признаками снижения функции костного мозга до начала лечения, особенно при развернутой клинической картине ВИЧ-инфекции. Необходимо внимательно наблюдать за показателями крови у пациентов, получающих Тризивир.

Побочные реакции со стороны крови обычно развиваются через 4-6 недель терапии. Для пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции рекомендуется проводить анализы крови каждые 2 недели в течение первых 3 мес терапии, а затем ежемесячно. При ранней стадии ВИЧ-инфекции анализы крови можно контролировать реже, каждые 1-3 мес.

У пациентов с выраженной анемией и поражением костного мозга (содержание гемоглобина менее 90 г/л или количество нейтрофилов менее 1000/мкл) требуется коррекция дозы зидовудина, поэтому предпочтительнее принимать абакавир, ламивудин и зидовудин раздельно.

Редко на фоне приема абакавира, зидовудина и ламивудина развивается панкреатит, и неясно, связано ли его развитие с приемом этих препаратов или с ВИЧ-инфекцией. Тризивир следует немедленно отменить, если появляются клинические и лабораторные симптомы панкреатита.

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом В при отмене ламивудина могут появляться клинические и лабораторные признаки рецидива хронического гепатита В с серьезными последствиями при декомпенсированном поражении печени. Таким образом, при отмене Тризивира у пациентов с ко-инфекцией вирусом гепатита В необходимо наблюдать за функцией печени и контролировать серологические маркеры репликации вируса.

У пациентов, получающих Тризивир или другую антиретровирусную терапию, могут развиться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции, поэтому они должны находиться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения этих заболеваний.

Пациентов необходимо информировать, что на фоне проводимой антиретровирусной терапии, включая Тризивир, сохраняется возможность заражения ВИЧ других людей при сексуальных контактах или при переливании крови, а также при использовании содержащих кровь пациентов медицинских инструментов и бытовых предметов (например, бритва). Поэтому пациентам следует соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Препараты безрецептурного отпуска следует применять с осторожностью при приеме Тризивира.

Абакавир, ламивудин и зидовудин следует применять раздельно при необходимости коррекции дозы Тризивира.

Инструкция для пациентов

Пациенты должны быть информированы о реакции гиперчувствительности к абакавиру.

Пациенты должны знать, что реакция гиперчувствительности к абакавиру может представлять угрозу для жизни и закончиться летально.

Пациенты, у которых развились симптомы, подозрительные в отношении гиперчувствительности, должны немедленно проконсультироваться со своим врачом.

Пациенты с гиперчувствительностью к абакавиру никогда не должны принимать повторно Тризивир или другой препарат, содержащий абакавир (Зиаген).

Следует вернуть все неиспользованные таблетки Тризивира врачу во избежание их случайного приема.

Пациенты, которые прервали прием Тризивира по любой причине, особенно в связи с побочной реакцией на него, должны проконсультироваться с врачом перед возобновлением лечения.

Пациентам необходимо ознакомиться с инструкцией, вложенной в упаковку препарата, открепить карточку с памяткой для пациента от упаковки и постоянно носить ее с собой.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Данных о влиянии Тризивира или его компонентов на способность управлять автомобилем или механизмами нет. Следует принимать во внимание общее состояние пациентов и возможные побочные реакции на Тризивир при решении вопроса о возможности пациента управлять автомобилем и движущимися механизмами.

Препарат отпускается по рецепту.